Fibrynoliza w przypadku zatorowosci plucnej z umiarkowanym ryzykiem

W badaniu trombolizy zatorowej płuc (PEITHO) (problem z 10 kwietnia), bolus niefrakcjonowanej heparyny wstrzymano od 303 pacjentów, ponieważ właśnie otrzymali podskórną heparynę drobnocząsteczkową lub fondaparynuks. Heparyna drobnocząsteczkowa ma w szczególności powolny początek działania, trwając od 4 do 6 godzin, aby osiągnąć pełny efekt.2. Opóźnienie efektu leczenia mogło być niekorzystne dla pacjentów nie otrzymujących tenekteplazy, wśród których częstość dekompensacji hemodynamicznej (często w ciągu pierwszego dnia po randomizacji) był wyższy niż u pacjentów otrzymujących tenekteplazę. Wytyczne wspierają bezpieczeństwo heparyny drobnocząsteczkowej u pacjentów z zatorowością płucną. Ostrożność jest jednak uzasadniona, ponieważ większość odpowiednich badań (10 z 12 badań w kluczowej metaanalizie3) zastosowała heparynę drobnocząsteczkową po początkowym bolusie heparyny niefrakcjonowanej. Pominięcie tego bolusa może by ć niebezpieczne, szczególnie u pacjentów wysokiego ryzyka, takich jak osoby biorące udział w badaniu PEITHO. Poprzednie wytyczne zalecały bolus niefrakcjonowanej heparyny przed podaniem heparyny drobnocząsteczkowej.4 Później z jakiegoś powodu zalecenie to zniknęło. Chcielibyśmy poznać szczegóły wyniku podgrupy pacjentów, którzy nie otrzymali początkowej dawki niefrakcjonowanej heparyny. Jeśli hemodynamiczna dekompensacja w grupie placebo wystąpiła głównie w tej podgrupie, wyjaśnienie może być opóźnionym początkiem aktywności przeciwzakrzepowej. Yvo Smulders, MD VU University Medical Center, Amsterdam, Holandia y. nl Cornelis Kramers, MD Centrum Medyczne Uniwersytetu Radboud, Nijmegen, Holandia Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem. 4 Referencje1. Meyer G, Vicaut E, Danays T, i in. Fibrynoliza u pacjentów z pośrednią zatorowością płucną. N Engl J Med 2014; 370: 1402-1411 Bezpłatny , pełny tekst Web of Science Medline 2. Simoneau G, Bergmann JF, Kher A, Soria C, Tobelem G. Farmakokinetyka heparyny drobnocząsteczkowej [Fragmin] u osób młodych i starszych. Thromb Res 1992; 66: 603-607 Crossref Web of Science Medline 3. Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW. Heparyna drobnocząsteczkowa w porównaniu z dożylną niefrakcjonowaną heparyną do leczenia zatorowości płucnej: metaanaliza randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych. Ann Intern Med 2004; 140: 175-183 Crossref Web of Science Medline 4. Brytyjska Grupa ds. Standardów Opieki Thoracica Komitet ds. Rozwoju Zespołu ds. Zatorowości Płucnej. Wytyczne British Thoracic Society dotyczące postępowania w przypadku podejrzenia ostrej zatorowości płucnej. Thorax 2003; 58: 470-483 Crossref Web of Science Medline Meyer i in. opisali ważne wyniki dużego, wieloośrodkowego badania oceniającego wpływ fibrynolizy u pacjentów z pośrednią zatorowością płucną. Autorzy ocenili interakcje (tj. Różne efekty leczenia w podgrupach populacji) na względną skalę przy użyciu regresji logistycznej i odkryli tendencję do większego ryzyka poważnych krwawień pozaczaszkowych u pacjentów w wieku powyżej 75 lat (iloraz szans, 20,38, vs 2,80 wśród pacjentów w wieku 75 lat lub młodszych, P = 0,09). Gdyby interakcja była oceniona na bezwzględną skalę, wyciągnęłoby bardzo różne wnioski dotyczące bezpieczeństwa leczenia pacjentów w podeszłym wieku. Rzeczywiście, wśród pacjentów w wieku 75 lat lub młodszych, 14 z 344 pacjentów w grupie fibrynolizy (4,1%) i 5 z 335 pacjentów w grupie placebo (1,5%) miało poważne krwawienie, co skutkowało bezwzględną różnicą ryzyka wynoszącą 2,6 punktu procentowego. (95% przedział ufności [CI], 0,1 do 5,0). Natomiast u pacjentów w wieku powyżej 75 lat 18 z 162 pacjentów z grupy fibrynolizy (11,1%) i z 164 pacjentów z grupy placebo (0,6%) miało poważne krwawienie, co spowodowało bezwzględną różnic ę ryzyka wynoszącą 10,5% punkty (95% CI, 5,5 do 15,5). Brak nakładania się w przedziałach ufności wskazuje, że fibrynoliza wiązała się ze znacznie zwiększonym bezwzględnym ryzykiem dużego krwawienia pozaczaszkowego u starszych pacjentów. Nicolas Girerd, MD Dr Patrick Rossignol, Ph.D. Faiez Zannad, MD, Ph.D. Centre d Investigation Clinique Plurithématique 9501, Nancy, Francja com Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem. Badacze PEITHO stwierdzili znaczną redukcję zgonu lub dekompensacji hemodynamicznej za pomocą leczenia fibrynolitycznego u pacjentów z pośrednią zatorowością płucną, ale ze zwiększeniem liczby zdarzeń krwotocznych. U zdrowych ochotników zgłaszano istotną zmienność wśród uczestników badania w odpowiedzi na aktywatory plazminogenu.1 Ponadto ta zmienność może być bardziej wyraźna u starszych pacjentów2 oraz u pacjentów z chorobą zapalną, zważywszy na różnice w poziomach end ogennych inhibitorów fibrynoli. Takie ukierunkowane na cel terapie z wykorzystaniem aktywatorów plazminogenu j [hasła pokrewne: klinika stomatologiczna warszawa, lekarz sportowy, psycholog sportu ]

[patrz też: urolog ciechanów, rehabilitacja warszawa ursynów, dyżury aptek malbork ]