Patogeneza i leczenie kamieni żółciowych

W swoich przeglądach patogenezy i leczenia kamieni żółciowych (problem z 11 lutego) Johnston i Kaplan sugerują, że jest mało prawdopodobne, aby kiedykolwiek przeprowadzono losowe porównanie laparoskopowej i otwartej cholecystektomii. Mamy świadomość, że trzy takie testy zbliżają się do końca w Wielkiej Brytanii. Inne badanie, choć z niewielką liczbą pacjentów, zostało już zgłoszone z Kanady2.
Nie jest jasne, jak wiele z odczuwalnej redukcji pobytu w szpitalu i czasu potrzebnego na powrót do normalnej aktywności po cholecystektomii laparoskopowej wynika ze zmiany postaw dotyczących zarządzania pooperacyjnego, a także z samej techniki laparoskopowej. Pobyt w szpitalu na rutynowe zabiegi chirurgiczne był coraz krótszy w ciągu ostatniej dekady. Rzeczywiście ambulatoryjna otwarta cholecystektomia została zgłoszona w serii 200 pacjentów, a osoby w siedzącym trybie pracy powracają do pracy w ciągu czterech do pięciu dni3. W Stanach Zjednoczonych pobyt w szpitalu z powodu cholecystektomii laparoskopowej wynosi zwykle od jednego do trzech dni. Dla porównania, we Francji, gdzie technika została opracowana po raz pierwszy, krajowe badanie wykazało, że średni pobyt w szpitalu wynosił 4,8 dnia4. Johnston i Kaplan twierdzą, że otwarta cholecystektomia wiąże się z czterdziestodwuletnim okresem rekonwalescencji. Natomiast w badaniu z randomizacją pacjenci poddani otwartej cholecystektomii poprzez małe nacięcie powrócili do normalnej aktywności po medianie 14 dni, w porównaniu z 9 dniami u pacjentów poddanych laparoskopowej cholecystektomii2.
Andrew J. McMahon, FRCS
John N. Baxter, MD, FRACS
Patrick O Dwyer, M.Ch., FRCS
Western Infirmary, Glasgow G11 6NT, Wielka Brytania
4 Referencje1. Johnston DE, Kaplan MM. Patogeneza i leczenie kamieni żółciowych. N Engl J Med 1993; 328: 412-421
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Barkun JS, Barkun AN, Sampalis JS, i in. Randomizowane, kontrolowane badanie laparoskopowej i mini cholecystektomii. Lancet 1992; 340: 1116-1119
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Ledet WP Jr. Cholecystektomia ambulatoryjna bez niepełnosprawności. Arch Surg 1990; 125: 1434-1435
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Suc B, Fontes Dislaire I, Fourtenr G, Escat J. 3 606 cholecystectomies sous coelioscopie. Ann Chir 1992; 46: 219-226
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Johnston i Kaplan twierdzą, że leczenie kamieni żółciowych o średnicy przekraczającej 2 cm często kończy się niepowodzeniem, gdy stosowane są standardowe metody w czasie endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ERCP). W tym względzie pomocne mogą być mechaniczne litotryp- tory. Zasadniczo są to duże, mocne kosze z spiralnymi osłonami z metalu. Mechaniczne litotryptory można wprowadzać za pomocą standardowych endoskopów w czasie początkowego ERCP, bez dodatkowych kosztownych urządzeń, takich jak cholangioskopy dojelitowe, które są zwykle wymagane do laserowej (i elektrohydraulicznej) litotrypsji. Wskaźnik sukcesu litotrypsji mechanicznej dużych kamieni wynosi ponad 80 procent1,2. W jednej serii wskaźnik sukcesu zarządzania ERCP kamieni żółciowych ze standardowymi balonami i koszami wynosił 84 procent; użycie litotrypsji mechanicznej podniosło tę wartość do 97% 1.
John G Lee, MD
Joseph W. Leung, MD, FRCP
Peter B. Cotton, MD, FRCP
Duke University Medical Center, Durham, NC 27710
2 Referencje1. Chung SCS, Leung JWC, Leong HT, Li AKC. Mechaniczna litotrypsja dużych, wspólnych kamieni żółciowych za pomocą kosza. Br J Surg 1991; 78: 1448-1450
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Schneider MU, Matek W, Bauer R, Domschke W. Mechaniczna litotrypsja kamieni żółciowych u 209 pacjentów – efekt postępu technicznego. Endoscopy 1988; 20: 248-253
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Johnston i Kaplan omawiają terapię rozpuszczania kontaktowego i stwierdzają, że octan n-propylowy jest obiecujący jako mniej toksyczna alternatywa (do eteru metylowo-tert-butylowego). Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, octan n-propylu nie był stosowany klinicznie. Zamiast tego, opracowaliśmy i używaliśmy innego estru C5, propionianu etylu, jako kontaktowego środka rozpuszczającego u pięciu starszych pacjentów, którzy byli w grupie wysokiego ryzyka chirurgii. Każdy pacjent miał cholesterolowe kamienie pęcherzyka żółciowego. U czterech pacjentów, u których zakończono leczenie, całkowite rozpuszczenie kamienia osiągnięto w ciągu sześciu do ośmiu godzin; droga do pęcherzyka żółciowego była przezskórnym cewnikiem transhepatycznym, a rozpuszczalnik był podawany w infuzji i zasysany ręcznie za pomocą strzykawki. Leczenie przeprowadzono po zatwierdzeniu protokołu przez komisję ds. Przeglądu uczelni z University of California, San Diego i Food and Drug Administration.
Propionian etylu jest podobny do eteru metylowo-tert-butylowego w indukowaniu szybkiego rozpuszczania się kamieni żółciowych1-3. W badaniach na zwierzętach oba rozpuszczalniki uszkadzają błonę śluzową pęcherzyka żółciowego, ale pełny powrót histologiczny następuje w ciągu ośmiu dni4. Propionian etylu różni się od eteru metylowo-tert-butylowego tym, że ma mniej nieprzyjemny zapach i jest stosowany jako dodatek do żywności. Ma wyższą temperaturę wrzenia i niższą prężność pary niż eter metylowo-tert-butylowy, a także różni się od tego środka szybkim usuwaniem przez wątrobę, dzięki czemu poziomy propionianu etylu we krwi nie zwiększają się podczas terapii (dane niepublikowane).
Dr Alan F. Hofmann, Ph.D.
Andree Amelsberg, MD
Eric vanSonnenberg, MD
University of California, San Diego, La Jolla, CA 92093
4 Referencje1. Hofmann AF, Schteingart CD, vanSonnenberg E, Esch O, Zakko SF. Kontakt rozpuszczania cholesterolowych kamieni żółciowych za pomocą rozpuszczalników organicznych. Gastroenterol Clin North Am 1991; 20: 183-199
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Long CA, Teplick SK, Baker ML, Brandon JC. Roztwór kamicy żółciowej in vitro: porównanie eteru metylowo-tert-butylowego z trzema nowymi rozpuszczalnikami estrowymi. Radiology 1991; 180: 47-49
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Zakko SF, Scirica JC, Guttermuth CF, i in. Propionian etylu (EP) do rozpuszczania cholesterolu w żółci (GS): bardziej skuteczny i mniej cytotoksyczny niż MTBE. Gastroenterology 1992; 102: Suppl: A339-A339 abstract.
Google Scholar
4. Esch O, Spinosa JC, Hamilton RL, i in. Ostre działanie miejscowego eteru metylowo-tert-butylowego lub propionianu etylu na histologię pęcherzyka żółciowego u zwierząt: porównanie dwóch rozpuszczalników do kontaktowego rozpuszczania cholesterolowych kamieni żółciowych. Hepatology 1992; 16: 984-991
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Johnston i Kaplan twierdzą, że wielu pacjentów z kamieniami żółciowymi ma zwiększony poziom wapnia w żółci, z
[więcej w: labrador choroby, taśma washi allegro, lekarstwo w zebie przed plombowaniem ]