Wczesne leczenie ostrego żółciowego zapalenia trzustki

Problem z badaniem Fan et al. (Wydanie 28 stycznia) jest niezdolnością autorów do rzetelnego rozróżnienia pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki i wtórną niedrożnością dróg żółciowych od osób z pierwotną niedrożnością dróg żółciowych i posocznicą. Co najmniej jeden z pacjentów losowo przydzielonych do początkowego leczenia zachowawczego miał stężenie bilirubiny w surowicy 37,2 mg na decylitr. Pacjenci z ostrymi objawami jamy brzusznej, gorączką i leukocytozą powinni prawdopodobnie poddać się endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii (ERCP), niezależnie od stężenia amylazy w surowicy2.
Co więcej, nawet u pacjentów z jednoznacznym zapaleniem trzustki, potencjalnie zagrażająca życiu niedrożność dróg żółciowych nie zawsze może być wykluczona klinicznie. Szczegóły nie są zawarte w badaniu na temat wyników testów czynności wątroby lub obecności rozszerzenia dróg żółciowych (jak określono za pomocą ultrasonografii lub tomografii komputerowej) u pacjentów, u których później stwierdzono kamienie w drogach żółciowych. W przypadku braku takich informacji można jedynie podejrzewać, że dekompresja żółciowa była niepotrzebnie opóźniona w podgrupie pacjentów początkowo przydzielonych do leczenia zachowawczego, którzy następnie przeszli selektywny ERCP. Możliwe, że uniknięto co najmniej trzech zgonów (tych trzech pacjentów w tej podgrupie poddanych laparotomii).
Pacjenci z kamieniami we wspólnym przewodzie żółciowym rzadziej mają skłonność do żółciowej sepsy po odpowiedniej wcześniejszej dekompresji żółciowej. Naszym zdaniem jednak prawdziwe pytanie pozostaje bez odpowiedzi: czy awaryjne ERCP należy wykonać u pacjentów z żółciowym zapaleniem trzustki, u których nie występują jawne objawy ostrej niedrożności dróg żółciowych lub sepsy.
Pankaj J. Pasricha, MB, BS
Anthony N. Kalloo, MD
Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD 21205
2 Referencje1. Fan ST, Lai ECS, Mok FPT, Lo CM, Zheng SS, Wong J. Wczesne leczenie ostrego żółciowego zapalenia trzustki za pomocą papillotomii endoskopowej. N Engl J Med 1993; 328: 228-232
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Ranson JHC. Czas terapii interwencyjnej w kamicy żółciowej. W: Burns GP, Bank S, eds. Zaburzenia trzustki: aktualne problemy w diagnostyce i leczeniu. Nowy Jork: McGraw-Hill, 1992: 115-31.
Google Scholar
W swoich badaniach nad rolą ERCP i papillotomii endoskopowej we wczesnym leczeniu ostrego zapalenia trzustki, Fan et al. stwierdził, że awaryjny system ERCP z brodawką endoskopową lub bez niej jest wskazany w leczeniu ostrego zapalenia trzustki, niezależnie od przewidywanej ciężkości i podejrzewanej przyczyny. Ich wyniki pokazują skuteczność ERCP przeprowadzoną przez ekspertów endoskopistów we wczesnej fazie ostrego zapalenia trzustki w grupie pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki. pacjenci, u których większość (65 procent) miało żółciowe zapalenie trzustki. Skuteczność terapii w rękach przeciętnego endoskopisty w innych grupach pacjentów pozostaje jeszcze do ustalenia. U pacjentów z ostrym zapaleniem brodawki, częstość występowania poważnych powikłań i śmierci po sfinkterotomii endoskopowej może znacznie przekraczać zwykle podane wartości 7 procent i procent, odpowiednio 1. Ponadto, wstrzyknięcie środka kontrastowego do przewodu trzustkowego u pacjentów z nieżołądkowymi zapalenie trzustki może mieć dodatkowe działania niepożądane.
Nawet jeśli zostanie potwierdzona skuteczność tej procedury, potrzebne są analizy kosztów i korzyści W przypadku powszechnej choroby, takiej jak ostre zapalenie trzustki, z której około 80 procent pacjentów wyzdrowieje bez konkretnej interwencji, zalecenie inwazyjnej i kosztownej procedury wymaga analizy danych dotyczących kosztów. Koszt zapobiegania drobnym powikłaniom może być nadmierny, gdy stosuje się rutynowy system ERCP z papilotomią lub bez niej w porównaniu z selektywnym ERCP.
Pierre-Alain Clavien, MD, Ph.D.
University of Toronto, Toronto General Hospital, Toronto, ON M5G 2C4, Kanada
Odniesienie1. Vaira D, D Anna L, Ainley C, i in. Endoskopowa sfinkterotomia u 1000 kolejnych pacjentów. Lancet 1989; 12: 431-434
CrossrefGoogle Scholar
Tylko 39 z 97 pacjentów badanych przez Fan et al. którzy przeszli awaryjny system ERCP, odnotowano obecność wspólnych kamieni w czasie procedury. Oznacza to, że 58 pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki (60 procent) przeszło niepotrzebny ERCP. W tej grupie odnotowano 18 procentowy odsetek powikłań. Wyniki te są zgodne z wynikami Cottona, który zgłosił częstość występowania od 8 do 10 procent w przypadku dużych powikłań ERCP i sfinkterotomii endoskopowej oraz 0,5 do 1,0 procent śmiertelności1.
Mamy inne podejście do pacjentów z ostrym żółciowym zapaleniem trzustki. Wykonuje się laparoskopię z cholangiografią śródoperacyjną. Eksploracja kanału posokowowo-przewodowego przeprowadzana jest wówczas, gdy obecne są wspólne kamienie kanałowe, a cholestynektomia laparoskopowa jest wykonywana, jeśli nie zostaną odkryte żadne kamienie. Niedawno donieśliśmy o 66 pacjentach, u których wykonano eksplorację kanałów przewlekłych przez przewód żółciowy2. Pięciu pacjentów miało powikłania: łagodne zapalenie trzustki, odma opłucnowa i zakażenie rany. Połowa pacjentów podejrzewanych przed zabiegiem o kamienie pospolite nie miała nic na cholangiografii. Negatywny cholangiogram może zapobiec potrzebie jakiejkolwiek manipulacji zwieraczem Oddiego. Dlatego uważamy, że takie podejście jest lepsze.
Brendan J. Carroll, MD
Edward H. Phillips, MD
8635 W. 3rd St., Los Angeles, CA 90048
2 Referencje1. Cotton PB. Endoskopowe postępowanie z kamieniami żółciowymi (jabłka i pomarańcze). Gut 1984; 25: 587-597
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Phillips EH, Carroll BJ, Pearlstein AR, Daykhovsky L, Fallas MJ. Choledochoskopia laparoskopowa i ekstrakcja pospolitych kamieni żółciowych. World J Surg 1993, 17: 22-28
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Nie mogłem znaleźć żadnych informacji w artykule Fan et al. dotyczące stosowania antybiotyków przed ERCP, co jest standardową praktyką w wielu miejscach. Czy pacjenci, którzy byli początkowo leczeni zachowawczo, otrzymywali antybiotyki od samego początku, czy tylko wtedy, gdy ich stan się pogorszył. W ośrodkach, w których choroba dróg żółciowych zamiast alkoholizmu jest najczęstszą przyczyną zapalenia trzustki, stosowanie antybiotyków od początku leczenia może być ważniejszą interwencją niż ERCP i papillotomy.
A. Sidney Barritt, III, MD
Veterans Affairs Medical Center, Salem, VA 24153
Odpowiedź
Dr Fan odpowiada:
Do redakcji: dr Pasricha i Kalloo kwestionują naszą zdolność do odróżnienia ostrego zapalenia trzustki od wtórnej niedrożności dróg żółciowych od pierwotnej niedrożności dróg żółciowych i sepsy. Różnica, moim zdaniem, jest nieistotna Obecność hiperamielemii u wszystk
[więcej w: olej ryżowy na włosy, dyzury aptek malbork, mydło z jonami srebra ]