Zarządzanie stabilną chorobą wieńcową ad 5

W tych badaniach oceniano dostępną wówczas terapię medyczną i CABG, jak to było praktykowane w tym czasie (przy większej śmiertelności operacyjnej i niewielkiej liczbie przewodów tętniczych). Wśród pacjentów z chorobą wielonaczyniową CABG wiąże się z przewagą przeżycia nad PCI, która jest podobna do przewagi CABG nad przeżyciem w porównaniu z terapią medyczną. U pacjentów z wczesną chorobą wieńcową wystąpiła minimalna szansa przeżycia, gdy zapisy do randomizowanych, kontrolowanych badań ograniczały się do pacjentów, u których przewidywano PCI, aby uzyskać równoważną rewaskularyzację do CABG (5-letni stosunek ryzyka po zabiegu po śmierci w przypadku PCI po CABG, 1,13; P> 0,05; w badaniu na temat leczenia rewaskularyzacji tętniczej [ARTS]) .11 Wśród pacjentów w badaniach z mniej restrykcyjną rekrutacją stwierdzono większą przewagę przeżycia u pacjentów z chorobą wielonaczyniową (5-letnie względne ryzyko zgonu po PCI vs. CABG, 1,65, P = 0,016, w próbie stentu lub chirurgii [SOS]) 11 Dane z rejestrów rzeczywistych zapewniają wsparcie dla korzyści przeżycia z CABG u pacjentów z dowolną kategorią choroby wielonaczyniowej, wśród których 3 współczynnik ryzyka rok po roku dla śmierci po CABG, w porównaniu ze zgonem po stentowaniu, wynosi 0,76 do 0,64 (p <0,05 dla wszystkich porównań) .12 U tej pacjentki z dławicą o nowym początku przewaga przeżywalności jest jedynym uzasadnieniem wczesnej PCI lub CABG. Multivessel PCI nie ma przewagi w zakresie przeżycia u chorych na cukrzycę, a przy 12-miesięcznej częstości zakrzepicy wynoszącej 4,3% w przypadku stosowania stentów uwalniających lek 13 może być szkodliwy.
Rejestr stanu Nowy Jork zakwalifikowałby tego pacjenta jako posiadającego znaczną (.70% stenozę) chorobę dwupłatkową z zajęciem nie-proksymalnej lewej tętnicy wieńcowej zstępującej przedniej; pacjenci w tej grupie mają 3-letni współczynnik ryzyka zgonu po CABG, w porównaniu z PCI ze stentowaniem, 0,76 (P = 0,02). Pacjent ma cukrzycę i jest otyły; wśród pacjentów uczestniczących w badaniu COURAGE żadna z tych cech nie została zmieniona przez intensywnie nadzorowaną terapię medyczną w badaniu. Pacjent jest dobrym kandydatem do CABG, z przewidywanym ryzykiem zgonu z powodu procedury mniejszej niż 1%, zgodnie z kalkulatorem ryzyka bazy danych Society of Thoracic Surgeons National Database i 0,8% ryzyka w doświadczonych ośrodkach bez pompy. ma zaawansowaną, wieloogniskową miażdżycę tętnic wieńcowych, z chorobą w czterech głównych naczyniach nasierdziowych. Pacjent znajduje się na zakręcie, sklasyfikowanym jako chorujący na trzy naczynia, zgodnie ze zwykłymi definicjami stosowanymi w randomizowanych kontrolowanych badaniach klinicznych (> 50% lub> 50%, zwężenie). Jego skan perfuzji, wykazujący umiarkowaną utrwaloną (być może hibernującą ) defekt plus umiarkowaną, odwracalną wadę, przyczynia się do dużego obszaru hipoperfuzji. Jego zmniejszona funkcja komorowa nie zwiększa względnej korzyści CABG po dodaniu go do terapii medycznej w przypadku choroby wielonaczyniowej, ale prawie dwukrotnie przewyższa bezwzględną 5-letnią potencjalną śmiertelność dzięki dodaniu CABG. Pacjent ten powinien otrzymać intensywną terapię medyczną i CABG bez dostępu do pompy z co najmniej dwoma kanałami tętniczymi.
Dr Guyton zgłasza otrzymanie przez Dział Kardiochirurgii na Uniwersytecie Emory badań naukowych i grantów edukacyjnych od Medtronic, Guidant, Edwards Laboratories, St Jude, Sorin, US Surgical i Baxter. Nie zgłoszono żadnego innego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym artykułem.
Zastosowanie stentów uwalniających lek w stentowaniu wielonaczyniowym, o których mowa w tym eseju, jest zastosowaniem pozagatunkowym.
Author Affiliations
Z Oddziału Kardiochirurgii, Oddział Chirurgii, Emory University School of Medicine, Atlanta.

[patrz też: terapia psychodynamiczna poznań, maszyny stolarskie używane allegro, praca dla lekarza warszawa ]